Rezept bestellen

Tragen Sie die Angaben für Ihren Rezeptwunsch vollständig ein.

Rezepte für Medikamente, die Sie noch nicht von uns verordnet bekommen haben, können nicht ohne persönlichen Kontakt ausgestellt werden. Bitte beachten Sie, dass wir ihren Rezeptwunsch nur bearbeiten können, wenn Ihre Versichertenkarte für das aktuelle Quartal bereits eingelesen wurde.

Ihre Rezepte legen wir am nächsten Arbeitstag ab 10:30 Uhr für Sie am Empfang bereit.

Ihre Formularnachricht wurde erfolgreich versendet.

Sie haben folgende Daten eingegeben:

Bitte korrigieren Sie Ihre Eingaben in den folgenden Feldern:

Beim Versenden des Formulars ist ein Fehler aufgetreten. Bitte versuchen Sie es später noch einmal.

Name: *

Vorname: *

Geburtsdatum: *

E-Mail-Adresse: *

Medikament 1:

Dosis:

Medikament 2:

Dosis:

Medikament 3:

Dosis:

Nachricht (optional):

Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass meine in das Kontaktformular eingegebenen Daten elektronisch übertragen, gespeichert und zum Zweck der Kontaktaufnahme und Rezepterstellung verarbeitet und genutzt werden. Mir ist bekannt, dass ich meine Einwilligung jederzeit widerrufen kann. Die Datenschutzerklärung (siehe Seite "Datenschutz" auf dieser Homepage) der Allgemeinarztpraxis Dr. med. Amelie Hanke erkenne ich hiermit an.

Hinweis: Felder, die mit * bezeichnet sind, sind Pflichtfelder.